1) Heeft u een verminderd gezichtsvermogen van één of beide ogen, zelfs als u gebruik maakt van een bril of contactlenzen?
Toelichting:
Ziet u met uw bril of contactlenzen goed? Kies dan "nee". Draagt u uw bril of contact lenzen en ziet u daarmee nog niet goed vul dan ‘Ja’ in. Met lenzen zijn ook nachtlenzen bedoeld
2) Is uw kleurenzien voor de kleuren rood en groen gestoord?
Toelichting:
Ziet u de kleuren rood en/of groen minder goed? Kies dan ja.
3) Heeft u aan één of beide oren een verminderd gehoor of gebruikt u een hoortoestel?
4) Heeft u hartritmestoornissen, een pacemaker of een ICD?
Toelichting:
U vult ook ja in als u een hartaanval heeft gehad of een open hartoperatie. Of als u een afwijking heeft aan uw bloedvaten, zoals aderverkalking, of als u gedotterd bent of geopereerd.
5) Heeft (had) u een inwendige ziekte zoals een hart- of vaataandoening, hoge bloeddruk, nierziekte of longziekte, of heeft u een hart- of vaatoperatie ondergaan? Het gaat hier niet om suikerziekte.
Toelichting:
U mag deze vraag met NEE beantwoorden als u een ongecompliceerd hartinfarct heeft gehad langer dan 2 jaar geleden, waarbij u nu geen klachten meer heeft of als uw bloeddruk gedurende de afgelopen 6 maanden al dan niet met medicijnen goed geregeld is geweest
6) Heeft (had) u epilepsie, toevallen, last van flauwvallen, aanvallen van abnormale slaperigheid of andere bewustzijnsstoornissen?
Toelichting:
Vul ja in als u ooit een epileptische aanval heeft gehad, welke soort epileptische aanval het is geweest maakt niet uit. Vul ook ja in als u overdag wel eens zo veel slaap kreeg dat het niet lukte om wakker te blijven of als u door andere oorzaken meerdere keren buiten bewust zijn bent geweest.
7) Heeft (had) u evenwichtsstoornissen of duizelingen?
8) Heeft (had) u depressies, psychoses, overspannenheid of een andere psychiatrische stoornis?
Toelichting:
Vul ja in als u bij een huisarts of psychiater bent geweest die een psychiatrische ziekte bij u heeft vastgesteld. Denk bijvoorbeeld aan een depressie, een psychose of een angststoornis.
9) Heeft u een TIA, beroerte, hersenbloeding gehad of heeft u een andere aandoening in de hersenen of aan het zenuwstelsel?
Toelichting:
Het gaat om bijvoorbeeld:
- beroerte, hersenbloeding, hersentumor, hersenletsel;
- ziekte van Parkinson, multiple sclerose, ALS;
- spierzwakte;
- dementie (alle vormen);
- dwarslaesie, zenuwletsel of neuropathie.
Maar u vult ook ja in als een arts een ziekte van uw hersenen of zenuwstelsel heeft vastgesteld die niet in dit rijtje staat.
10) Heeft u suikerziekte?
11) Heeft u een lichamelijke beperking waardoor het normale gebruik van een arm, hand, been of voet niet meer mogelijk is?
Toelichting:
Vul ja in als:
- u weinig kracht heeft in uw arm, hand, vingers of in een been of voet.
- u uw arm, hand vingers, of been, voet helemaal niet kunt gebruiken (bijvoorbeeld door verlamming).
- u een arm, hand, been of voet helemaal of voor een deel mist
- u een prothese heeft
- u weinig kracht heeft.
- u hulpmiddelen gebruikt bij het lopen, zoals een stok, rollator.
12) Bent u ooit onderzocht of bent u onder behandeling (geweest) voor het gebruik van alcohol, drugs, kalmerende medicijnen, andere geestverruimende of bedwelmende middelen, of is er momenteel sprake van problematisch gebruik?
Toelichting:
Vul ja in als:
- u moeilijk zonder alcohol of drugs kunt;
- u regelmatig rijdt onder invloed van alcohol of drugs;
- u in de afgelopen vijf jaar bent behandeld voor alcohol- of drugsmisbruik.
Weet u niet of u alcohol of drugs misbruikt? Doe dan de test op https://www.jellinek.nl/informatie-over-alcohol-drugs/test-je-kennis/#Testuwgebru
13) Gebruikt u medicijnen die volgens de bijsluiter de rijvaardigheid kunnen beïnvloeden, zoals: antidepressiva, opwekkende middelen, slaaptabletten, kalmeringsmiddelen, pijnstillers en dergelijke?
Toelichting:
Het gaat om medicijnen waar u bijvoorbeeld slaperig of suf van kunt worden, of om medicijnen met ernstige bijwerkingen. Vaak staat er een waarschuwing op de verpakking, maar niet altijd. Het staat wel altijd in de bijsluiter. Twijfelt u? Ook op www.rijveiligmetmedicijnen.nl kunt u opzoeken of u medicijnen heeft waarmee u beter niet kunt rijden.
14) Heeft u een andere aandoening of lichamelijke beperking die het veilig varen kan beïnvloeden?
Toelichting:
Deze vraag kunt u bijvoorbeeld met ja beantwoorden als u het CBR wilt informeren dat u beperking heeft die het varen kan beïnvloeden die u niet bij een andere vraag heeft ingevuld, of als u bijvoorbeeld een verstandelijke beperking heeft.